FICHE D’INSCRIPTION

Nom ……………………………….……………………..  Prénoms …...………………………………………..

Date de naissance  ……………………  Lieu de naissance/Pays ……...…………………….

Nationalité …………………………….………..……………….……….…….……….….………….…………….

Adresse  ……………………………………………………………………………………….……………………….…

Téléphone  ………………………………….………………….…….………………………….…………………….

E-Mail …….………………………………………….……….………………………………………….….…………….

Certificat médicale obligatoire a fournir………….……………..….…..………..…….….…….

Signature …….…………………….…………………………………….………………………….…….…………..

Pour les enfants mineurs écrire :

J’autorise ma fille/mon fils à pratiquer le Karaté / Ju- Jutsu ……………………………………………………………………………………………………….………………………….
……………………………………………………………………………………………………….………………………….
……………………………………………………………………………………………………….….….………………….

Personne a prévenir en cas de besoin:…….……………….…..................................

Date/ Lieu …………………. …………………Signature des parents………………………….

Cotisation a payer :
 





Karaté   saison 2016 / 2017   ………………………....€
Ju-Jutsu saison 2016 / 2017   ……………………..…..€
Licence            2016 / 2017  -                  40  €          TOTAL :………………€

Virement auprès :
CCPLLUL :  LU54 1111 3102 1610 0000

5 - 14 ans

 90 Euro / Saison

15 - 17 ans

120 Euro / Saison

+ 18 ans

140 Euro / Saison